En France, l’Assurance Maladie gère le remboursement de différents soins et médicaments que vous pouvez avoir. Découvrez comment fonctionne son système de remboursement.
Même si la santé n’a pas de prix, elle a un coût et les factures liées aux dépenses en soins de santé peuvent très rapidement grimper. Afin de permettre aux personnes vivant en France de bénéficier d’une meilleure couverture de santé et d’avoir accès à de meilleurs soins, le gouvernement français a mis en place un dispositif de remboursement des frais de santé, et ce, à travers la Sécurité sociale : il s’agit de l’Assurance Maladie. Il n’est toutefois pas toujours facile de comprendre le fonctionnement de cet organisme et le processus de remboursement des frais de santé.
Sommaire
Quel est le système de remboursement pour les titulaires de l’Assurance Maladie ?
L’Assurance Maladie est un dispositif de la Sécurité sociale qui rembourse une partie ou la totalité de vos frais de santé. Son système de remboursement se base sur deux éléments que sont la base de remboursement (BR), également connue sous l’appellation « tarif de convention (TC) », et le taux de remboursement. Les soins sont remboursés selon le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Ce tarif fixe le plafond de remboursement d’une prestation.
Le taux de remboursement varie, quant à lui, selon les soins. Le taux de remboursement est ainsi de :
- 80 % pour les dépenses d’hospitalisation,
- 70 % pour les examens radiologiques et les consultations médicales,
- de 65 % à 30 % pour les médicaments (certains médicaments sont toutefois remboursés à 100 %).
Ce taux est de 60 % pour les dispositifs médicaux, les soins infirmiers, les analyses biologiques et les actes de kinésithérapie.
Après le remboursement de l’Assurance Maladie, la partie qui reste à votre charge est appelée le ticket modérateur. Son taux varie selon votre situation, les actes, les médicaments…
Comment faire une demande de remboursement de vos frais médicaux ?
Pour obtenir un remboursement de vos frais médicaux, contactez la CPAM de votre département. La caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) est une branche qui permet de faire le lien au niveau départemental entre l’Assurance maladie et ses titulaires. Son rôle principal est de procéder aux remboursements des frais de santé.
La démarche pour obtenir un remboursement de vos frais médicaux est extrêmement simple. Deux options s’offrent à vous. Lors de votre consultation ou de vos soins, vous pouvez d’abord remettre votre carte vitale à votre médecin traitant. Celle-ci atteste de votre affiliation à la CPAM. Grâce à cette carte, le médecin transmettra vos informations et votre feuille de soins de façon électronique à la CPAM dont vous dépendez.
Le professionnel de la santé peut vous remettre une feuille de soins. S’il le fait, vous devrez ensuite bien la remplir et la transmettre par courrier ou la déposer directement à la CPAM.
Existe-t-il des restrictions quant au montant d’un remboursement ?
Même si l’Assurance Maladie rembourse les frais de santé, il existe de nombreuses restrictions quant au montant du remboursement. La CPAM rembourse tout d’abord les frais médicaux sur la base d’un tarif conventionné que fixe la Sécurité sociale. Ce tarif constitue un plafond et aucun remboursement ne peut excéder ce tarif.
Le tarif conventionnel pour les consultations chez le médecin généraliste est, par exemple, fixé à 23 euros. Or, l’Assurance Maladie ne rembourse pas la totalité de ce tarif, mais uniquement une partie en fonction du taux fixé. Pour les consultations médicales, le taux est de 70 %. Si votre consultation a coûté 30 €, l’assurance ne vous remboursera pas 70 % des 30 €, mais plutôt 70 % du tarif conventionnel de base qui est de 23 €.
L’Assurance Maladie ne prend donc pas en charge les dépassements d’honoraires. En plus du reste à charge, vous devez aussi payer les dépassements d’honoraires. C’est la raison pour laquelle les médecins sont classifiés selon le tarif conventionnel. On retrouve ainsi des médecins conventionnés du secteur 1 qui respectent le tarif conventionnel, des médecins conventionnés du secteur 2 qui pratiquent des tarifs avec un dépassement d’honoraires…
Il existe également des restrictions de remboursement en fonction des soins. En effet, tous les soins de santé ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie. Il s’agit notamment de soins dits de confort ou des soins qui ne sont pas reconnus par la Sécurité sociale tels que :
- la médecine douce (chiropracteur, ostéopathe…),
- les transports médicaux non prescrits,
- les médicaments sans ordonnance,
- l’homéopathie…
Pour ces soins-là, l’Assurance Maladie ne propose aucun remboursement. Elle peut aussi exercer des restrictions sur le montant de remboursement dans le cas où le parcours de soins ne serait pas respecté. Si vous vous tournez directement vers un médecin spécialiste au lieu de consulter un médecin généraliste avant, vous ne serez ainsi pas bien remboursé.
Le remboursement complémentaire par votre mutuelle santé
Le remboursement de la Sécurité sociale n’est pas toujours suffisant dans de multiples situations. Des soins sont également très mal remboursés par la CPAM. Avec tout cela, votre facture de santé peut s’avérer être extrêmement élevée. Vous pouvez même avoir des difficultés à y faire face. C’est la raison pour laquelle il est conseillé de souscrire une complémentaire santé.
Également connue sous le nom de mutuelle santé, cette dernière est un contrat d’assurance qui permet de prendre en charge totalement ou partiellement la partie des frais médicaux qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. La méthode de prise en charge d’une mutuelle se rapproche assez de celle de l’Assurance Maladie. Les mutuelles se basent aussi sur le tarif de convention de la CPAM pour proposer des remboursements. Les taux de remboursement avec les mutuelles commencent cependant à partir de 100 % et peuvent atteindre 400 %.
La complémentaire santé permet également de prendre en charge les soins qui ne sont peu ou pas du tout pris en charge par l’Assurance Maladie. Elle vous permet donc de bénéficier d’une meilleure couverture santé puisqu’elle complète la prise en charge de la CPAM. Pour profiter pleinement de votre contrat de mutuelle santé, il va falloir cependant tenir compte de vos réels besoins afin de choisir des garanties et un niveau de couverture qui vous correspondent.
Quel est le délai habituel de traitement des remboursements par l’Assurance Maladie ?
Le délai habituel de traitement des remboursements par l’Assurance Maladie varie selon la méthode que vous avez utilisée pour demander un remboursement. Elle n’est pas la même selon que vous utilisez la carte vitale ou la feuille de soins.
Si le professionnel de la santé a utilisé votre carte vitale afin de transmettre vos informations à la CPAM, le remboursement est assez rapide. Vous pouvez en effet être remboursé en une semaine au plus.
Par contre, si votre médecin traitant vous a remis une feuille de soins, vous allez devoir bien la remplir. Une fois fait, il ne vous restera plus qu’à l’envoyer. Le délai de remboursement ici peut prendre quelques semaines, voire 1 mois tout au plus.
Devez-vous conserver tous les reçus et factures relatifs à vos frais médicaux ?
Vous vous demandez si vous devez conserver vos reçus et factures de santé ? Il est le plus souvent conseillé de les conserver, mais pour une durée précise. La durée de conservation dépendra du document dont il s’agit. Les résultats de laboratoire et les ordonnances de lunettes (si vous avez entre 16 et 45 ans) doivent être conservés pendant 5 ans. Dans le cas où vous auriez plus de 45 ans, les ordonnances de lunettes doivent être conservées pendant 3 ans puisqu’ils ne sont plus valables après cette période.
Les feuilles de soins sont valables deux ans. De ce fait, tant que vous ne les soumettez pas à la CPAM, vous pouvez les conserver afin d’obtenir un remboursement. Le cas des factures d’hospitalisation est assez spécial, car elles doivent être conservées pendant 30 ans pour un hôpital public et 10 ans pour une clinique privée. Pour ce qui est des relevés de remboursement de l’Assurance Maladie, ils doivent être conservés entre 1 et 2 ans.