Vous êtes confus sur les termes « mutuelle » et « complémentaire santé » ? Ne vous inquiétez plus ! Découvrez dans cet article la différence entre les deux pour faire le bon choix pour votre santé et votre budget !
Les ménages consacrent une part importante de leur budget pour la couverture des frais de santé. Pour alléger les dépenses de cette rubrique, ils souscrivent généralement un contrat d’assurance maladie. Ce type de produit ne prend malheureusement pas en compte l’indemnisation pour toutes les malades ou soins. Pour garantir une meilleure prise en charge, les mutuelles et les complémentaires santé viennent en supplément. Elles permettent d’obtenir le remboursement de certaines dépenses de santé bien déterminées. Quelle est la différence entre ces deux notions ? Focus !
Sommaire
La mutuelle santé
La mutuelle santé est un dispositif régit par le Code de la mutualité. Elle offre l’opportunité à ses membres de bénéficier d’un accompagnement pour faire efficacement face à leurs dépenses de santé.
De quoi s’agit-il ?
Une mutuelle est un organisme à but non lucratif dont l’enregistrement se fait au niveau du registre national des mutuelles. Le but de la mutuelle santé est de compléter les remboursements de santé effectués par l’organisme de sécurité sociale.
Les montants rétrocédés au bénéficiaire peuvent correspondre à la totalité ou à une partie des dépenses qu’il a engagées. L’assuré est libre de choisir les garanties que cette prise en charge doit couvrir. Pour ce faire, il tient compte de son état et de ses besoins de santé. Une mutuelle de santé peut en effet rembourser par exemple les frais :
- d’ophtamologie,
- dentaires,
- de cardiologie,
- de gyncécologie,
- de soins esthétiques. Etc…
Il faut préciser par ailleurs que chaque contrat défini la nature des soins pris en charge selon la spécialité médicale.
Une mutuelle santé : pour qui ?
Une mutuelle santé convient aussi bien pour les particuliers que pour les professionnels. Dans ce dernier cas, la souscription au contrat est faite par l’employeur au nom de chaque travailleur de l’entreprise. Il s’agit donc d’un contrat de mutuelle collective. Cette convention propose un panier de soin minimum dont le contenu est légalement défini.
Le travailleur a l’obligation d’accepter cette offre basique. Il est cependant libre de choisir ou non les garanties optionnelles de l’assureur. Il faut noter que le financement des mutuelles santé d’entreprise est assuré jusqu’à 50% par l’employeur.
La mutuelle santé : les étapes pour obtenir le remboursement
Le remboursement de la mutuelle santé se fait suivant le parcours de soin coordonné. Il s’agit d’un mécanisme instauré en 2004 et qui offre l’opportunité à l’assuré-patient d’être suivi par un médecin référent. Toute consultation effectuée en dehors du parcours de soin coordonné fait l’objet d’un remboursement a minima de la part de la mutuelle.
Le praticien à solliciter doit disposer d’un lecteur de carte vitale. Cet outil assure la transmission en temps réel des données du patient vers l’organisme de sécurité sociale. Il revient ensuite à la compagnie d’assurance maladie d’envoyer les mêmes informations à la mutuelle de l’assuré. À défaut du lecteur de carte vitale, le médecin traitant peut se servir de la feuille de soin du patient qu’il transmet dans les mêmes conditions.
La complémentaire santé
La complémentaire santé est proposée par les compagnies d’assurance. Elle répond donc aux règles du code des assurances et génère des intérêts pour l’opérateur.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
La la la complémentaire santé qui vous correspond est une garantie qui permet au travailleur non salarié d’obtenir le remboursement de son reste à charge. Il s’agit en réalité de la part des dépenses de santé non couvertes par l’assurance maladie obligatoire.
Quel remboursement prend en charge une complémentaire santé ?
La complémentaire santé prend en charge tout au moins la somme indiquée sur le ticket modérateur. Cette couverture peut toutefois s’étendre aux dépassements d’honoraires qu’effectuent certains praticiens. Dans ce cas, le remboursement se fait à un taux qui dépasse le ticket modérateur et le tarif conventionné.
Comment obtenir le remboursement de sa complémentaire santé ?
Tout comme dans le cas de la mutuelle, le remboursement de la complémentaire santé se fait sur présentation de la carte vitale de l’assuré. Il peut aussi présenter une carte tiers-payant s’il est inscrit sous ce régime. Le remboursement des dépenses engagées s’effectue automatiquement sans nécessité de paiement d’aucun frais.
Mutuelle et complémentaire de santé : les points de différence
Il existe plusieurs points de démarcations entre une mutuelle et une complémentaire santé. Il faut noter tout d’abord que les deux dispositifs sont régis par différentes règlementations. La mutuelle est en effet soumise au code de la mutualité tandis que la complémentaire santé fonctionne suivant les normes du code des assurances.
Par ailleurs, la complémentaire santé est un organisme à but lucratif alors que la mutuelle ne l’est pas. Elle produit en effet des bénéfices sous formes de dividendes. Celles-ci sont partagées entre les actionnaires d’entreprise d’assurance santé qui proposent ce produit. La mutuelle de santé est par contre une mutualisation des cotisations sans intérêts.
Il faut rappeler en outre que la souscription d’une mutuelle santé ne requiert aucune condition d’âge ou d’état de santé. Dans le cas de la complémentaire santé par contre, l’opérateur d’assurance doit estimer préalablement le facteur risque avant la conclusion du contrat. Cela lui permet de fixer les primes à verser par l’assuré. Pour cela, le souscripteur a l’obligation de répondre à certaines questions relatives à sa santé.